НАДО ВОССТАНАВЛИВАТЬСЯ
Вопросы реабилитологу
Мы поговорили с Алексеем Александровичем Яковлевым, директором Ассоциации Развития Реабилитации, Физиотерапии и Абилитации (АРРФА) и задали ему распространенные вопросы про реабилитацию после травмы спинного мозга. Публикуем его ответы.
Алексей Александрович Яковлев, кандидат медицинских наук, заведующий неврологическим отделением № 2 НИИ неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова» МЗ РФ, доцент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ имени И.И. Мечникова» МЗ РФ.
– Расскажите, есть ли случаи, когда после травмы спинного мозга человек восстановился и вернулся к привычной жизни?
Большинство пациентов имеет реабилитационный потенциал в силу сохранности путей передачи сигналов к головному мозгу и от него. По данным общемировой статистики только у 36% пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой подтверждается анатомически полный разрыв спинного мозга.
Позвоночно-спинномозговые травмы относятся к категории сложных и трудоёмких реабилитационных задач. Но благодаря механизмам компенсации, восстановлению старых и образованию новых путей передачи сигналов в спинном мозге, известны случаи полного восстановления после травмы, однако это потребовало времени и дисциплины со стороны пациента.
Позвоночно-спинномозговые травмы относятся к категории сложных и трудоёмких реабилитационных задач. Но благодаря механизмам компенсации, восстановлению старых и образованию новых путей передачи сигналов в спинном мозге, известны случаи полного восстановления после травмы, однако это потребовало времени и дисциплины со стороны пациента.
Анатомический полный разрыв
Очень тяжелое состояние, приводящее к инвалидизации человека и угрожающее его жизни. При полном разрыве спинного мозга происходит полное разъединение нервной ткани. В этом случае регенерация не происходит и двигательные функции не восстанавливаются.
«К. Г. Ниренбург (1966) сообщает, что из 74 пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга в остром периоде травмы, в сроки от 3 до 25 лет после травмы картина полного анатомического перерыва подтвердилась только у 27 (36,5%); у остальных 47 (63,5%) наблюдалось различной степени восстановление ранее нарушенных функций»
Неанатомический перерыв
В отличие от полного разрыва, неанатомический или функциональный перерыв — это неполное повреждение спинного мозга. В результате ушиба, кровоизлияния или других причин спинной мозг все еще может передавать сигнал, но из-за повреждений он прерывается или передается с нарушениями.
«Золотой период» восстановления — первые полгода после травмы. В это время очень важно проходить реабилитацию.
Если не терять время, то даже у пациентов с малой вероятностью полного восстановления, повышается возможность добиться видимого результата.
При обширном повреждении спинного мозга, когда полное восстановление невозможно, долгосрочной, но реализуемой, реабилитационной целью становится частичное восстановление с сохранением способности к самообслуживанию.
Выраженность последствий определяется сроком начала лечебно-реабилитационных мероприятий, своевременностью устранения сдавления и уменьшения отека спинного мозга в первые 72 часа, комплексностью реабилитационных программ, последовательностью в лечебных мероприятиях на этапах оказания медицинской помощи, продолжительностью реабилитации и конечно же расположенностью к лечению со стороны самого пациента, его родных и близких.
Если не терять время, то даже у пациентов с малой вероятностью полного восстановления, повышается возможность добиться видимого результата.
При обширном повреждении спинного мозга, когда полное восстановление невозможно, долгосрочной, но реализуемой, реабилитационной целью становится частичное восстановление с сохранением способности к самообслуживанию.
Выраженность последствий определяется сроком начала лечебно-реабилитационных мероприятий, своевременностью устранения сдавления и уменьшения отека спинного мозга в первые 72 часа, комплексностью реабилитационных программ, последовательностью в лечебных мероприятиях на этапах оказания медицинской помощи, продолжительностью реабилитации и конечно же расположенностью к лечению со стороны самого пациента, его родных и близких.
Декомпрессионная терапия
Устранение сдавления спинного мозга, для предотвращения дальнейшего повреждения. Например: операция.
Противоотечная терапия
Нарастание отёка ткани приводит к еще большему повреждению спинного мозга, поэтому важно с помощью медикаментов остановить или уменьшить отёк
– Сколько длится восстановление после травмы спинного мозга?
Как правило восстановление после позвоночно-спинномозговых травм занимает около двух лет с момента повреждения.
После двух лет способность к посттравматическому образованию новых путей сообщения в нервной системе уменьшается.
Тем не менее даже спустя два года, при отсутствии полного восстановления, пациент нуждается в коррекции остаточных проявлений и последствий травмы, решении частных реабилитационных задач:
После двух лет способность к посттравматическому образованию новых путей сообщения в нервной системе уменьшается.
Тем не менее даже спустя два года, при отсутствии полного восстановления, пациент нуждается в коррекции остаточных проявлений и последствий травмы, решении частных реабилитационных задач:
- 1Нормализация мышечного тонуса: повышение тонуса в ослабленных мышцах и уменьшение тонуса в болезненных спазмированных мышцах.
- 2Улучшение функции тазовых органов: мочевого пузыря и кишечника.
- 3Коррекция нарушений функций костно-мышечной системы: применение ботулотоксина для уменьшения спазма в мышцах ног или рук.
- 4Улучшение психологического состояния: работа с психологом, психотерапевтом — принятие болезни и положительный настрой на сотрудничество с реабилитационной командой, поддержание желания заниматься в условиях больницы и дома.
- 5Приспособление к окружающей среде: использование технических средств реабилитации — ходунков, кресла-коляски, специальных поддерживающих приспособлений; смена работы.
- 6Формирование навыков самообслуживания и бытовых навыков: умывание, мытье в ванной или душе, использование туалета, адаптация квартиры под нужды пациента.
– Когда начинают реабилитацию?
Крайне важен принцип ранней реабилитации, которую начинают с первых суток травмы, если нет ограничений и противопоказаний: шок, нестабилизированный перелом позвоночника, сопутствующие повреждения внутренних органов с кровотечением.
Врач реабилитолог (физической и реабилитационной медицины), реаниматолог, нейрохирург и травматолог обсуждают возможность начала реабилитационных мероприятий. В случае, если нет противопоказаний они начинаются в реанимации.
С первых суток применяют лечение положением, активно-пассивную гимнастику, иногда механотерапию и некоторые методы физиотерапии.
При вынужденном положении пациента в кровати после операции, при слабости мышц или отсутствии движений в ногах или руках, применяются методики, где инструктор-методист по лечебной физкультуре или физический терапевт сам делает движения конечностью пациента. Это называется пассивная гимнастика.
Врач реабилитолог (физической и реабилитационной медицины), реаниматолог, нейрохирург и травматолог обсуждают возможность начала реабилитационных мероприятий. В случае, если нет противопоказаний они начинаются в реанимации.
С первых суток применяют лечение положением, активно-пассивную гимнастику, иногда механотерапию и некоторые методы физиотерапии.
При вынужденном положении пациента в кровати после операции, при слабости мышц или отсутствии движений в ногах или руках, применяются методики, где инструктор-методист по лечебной физкультуре или физический терапевт сам делает движения конечностью пациента. Это называется пассивная гимнастика.
Активно-пассивная гимнастика — выполнение упражнений с помощью ассистента, когда движения в конечностях сохранены, но мышцы слабые.
Механотерапия — использование специальных аппаратов, которые двигают руками и ногами за человека.
Лечение положением — специальные укладки с использованием подушек различной формы, аппаратов для фиксации, утяжелителей — для профилактики ограничений движений (контрактур) в суставах.
Дыхательная гимнастика и массаж с постукиванием и поколачиванием грудной клетки используются для предупреждения воспаления легких.
Механотерапия — использование специальных аппаратов, которые двигают руками и ногами за человека.
Лечение положением — специальные укладки с использованием подушек различной формы, аппаратов для фиксации, утяжелителей — для профилактики ограничений движений (контрактур) в суставах.
Дыхательная гимнастика и массаж с постукиванием и поколачиванием грудной клетки используются для предупреждения воспаления легких.
Из физиотерапии применяют:
- ультрафиолетовое облучение кожи — светят специальной лампой для профилактики и лечения пролежней;
- пневмокомпрессию — на ноги, надевают специальные сапожки из мягкого материала, которые постепенно надуваются и сдуваются — для предотвращения образования тромбов в сосудах;
- электромиостимуляцию мышц — накладывают специальные пластинки на кожу и подсоединяют к аппарату, который дает электрические сигналы для сокращения мышц, что помогает поддерживать силу и объем мышц.
– Кто проводит реабилитацию?
Современная реабилитация — это исключительно комплексный процесс. Привлекаются невролог, врач по лечебной физкультуре, физиотерапевт, эрготерапевт, психолог, уролог, медицинские сестры и братья и по необходимости другие специалисты.
Руководит процессом реабилитации врач реабилитолог, он в постоянном общении с нейрохирургом, травматологом и реаниматологом, а также он координирует работу всей команды.
Руководит процессом реабилитации врач реабилитолог, он в постоянном общении с нейрохирургом, травматологом и реаниматологом, а также он координирует работу всей команды.
– Что дает реабилитация?
Реабилитация решает вопросы и задачи, которые меняются на этапах лечения.
В ранний период процедуры направлены на профилактику осложнений обездвиженности, таких как пролежни, воспаление легких, нарушение движений в мышцах и суставах, образование тромбов в сосудах.
В дальнейшем реабилитация направлена на привыкание к вертикальному положению, восстановление объема движений, нормализацию мышечного тонуса, увеличение мышечной силы, повышение переносимости нагрузок, восстановление чувствительности.
На всех этапах важна психологическая поддержка, коррекция эмоционального фона.
При нарушении моторики кишечника и мочевого пузыря методы восстановления направлены на исправление их функций.
В ранний период процедуры направлены на профилактику осложнений обездвиженности, таких как пролежни, воспаление легких, нарушение движений в мышцах и суставах, образование тромбов в сосудах.
В дальнейшем реабилитация направлена на привыкание к вертикальному положению, восстановление объема движений, нормализацию мышечного тонуса, увеличение мышечной силы, повышение переносимости нагрузок, восстановление чувствительности.
На всех этапах важна психологическая поддержка, коррекция эмоционального фона.
При нарушении моторики кишечника и мочевого пузыря методы восстановления направлены на исправление их функций.
– Какие виды реабилитации бывают и какие из них действительно эффективны, имеют доказанный результат?
В медицине высший класс доказательности, А — из реабилитации к нему относятся методы лечебной физкультуры.
Арсенал методов лечебной физкультуры широк:
Арсенал методов лечебной физкультуры широк:
- классическая активно-пассивная гимнастика;
- механотерапия и роботизированный локомоторный тренинг — использование аппаратов для выполнения упражнений в режиме пассивной или пассивно-активной или активной тренировки.
В такие аппараты встроены программы, анализирующие силу мышц, тонус и самостоятельно корректирующие тренировку, исходя из поступающих данных.
Результативность реабилитации определяется грамотным комбинированием реабилитационных технологий с достижением сочетанного взаимоусиливающего действия.
Так, например, лечебная физкультура в единовременной комбинации с технологиями биологической обратной связи, виртуальной реальности, функциональной электростимуляции будет более эффективна, за счет разного воздействия на элементы нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Результативность реабилитации определяется грамотным комбинированием реабилитационных технологий с достижением сочетанного взаимоусиливающего действия.
Так, например, лечебная физкультура в единовременной комбинации с технологиями биологической обратной связи, виртуальной реальности, функциональной электростимуляции будет более эффективна, за счет разного воздействия на элементы нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Доказанной эффективностью обладают современные высокотехнологичные методы физиотерапии: транскраниальная магнитная стимуляция; ритмическая магнитная стимуляция высокой интенсивности и другие.
- Все большее значение приобретает использование в процессе реабилитации роботизированных экзоскелетов, внедряются в клиническую практику мозг-машинные интерфейсы, а также бионическое протезирование.
– Всем ли нужна одинаковая реабилитация?
Реабилитация не может быть шаблонной, тем более в ситуации с пациентами с позвоночно-спинномозговой травмой.
В этом случае особенно важен индивидуальный подход, то есть программа должна строго учитывать функциональный дефицит пациента, ограничение тех или иных функций, наличие сопутствующей патологии.
Для разработки индивидуальной программы реабилитации используется комплексный подход с оценкой клинической ситуации разными специалистами, а также оценка по специально разработанной международной классификации функционирования (МКФ).
В этом случае особенно важен индивидуальный подход, то есть программа должна строго учитывать функциональный дефицит пациента, ограничение тех или иных функций, наличие сопутствующей патологии.
Для разработки индивидуальной программы реабилитации используется комплексный подход с оценкой клинической ситуации разными специалистами, а также оценка по специально разработанной международной классификации функционирования (МКФ).
- Оценка пациента по МКФ помогает построить программу реабилитации, ориентированную на решение конкретного запроса пациента.
– Как подобрать себе подходящий комплекс?
Медицинская реабилитация предполагает комплексное и комбинированное применение методов физического, психологического и педагогического характера.
Физическое воздействие — это упражнения, которые применяются с использованием специальных реабилитационных аппаратов или без них.
Также это физиотерапия, например: лазеротерапия, магнитотерапия, электротерапия, TECAR-терапия, криотерапия, прессотерапия.
Методы психологического и педагогического характера — это медицинская психология, эрготерапия, логопедия.
Применение только физических упражнений никогда не позволит осуществить полноценную реабилитацию. Однако, они являются базовым элементом восстановительных программ.
Физическое воздействие — это упражнения, которые применяются с использованием специальных реабилитационных аппаратов или без них.
Также это физиотерапия, например: лазеротерапия, магнитотерапия, электротерапия, TECAR-терапия, криотерапия, прессотерапия.
Методы психологического и педагогического характера — это медицинская психология, эрготерапия, логопедия.
Применение только физических упражнений никогда не позволит осуществить полноценную реабилитацию. Однако, они являются базовым элементом восстановительных программ.
Комплекс лечебной физкультуры подбирают индивидуально, спектр упражнений актуален в конкретный момент реабилитации и меняется в соответствие с реабилитационной целью, переносимостью пациентом физических нагрузок, функциональными возможностями и другими факторами.
Корректировка комплекса лечебной гимнастики, соблюдение последовательности освоения двигательных навыков и преемственность в реабилитации, формируют эргономичные (удобные) двигательные паттерны (модели) и статодинамические стереотипы максимально приближенные к физиологическим. Происходит адаптация пациента к окружающей социально-бытовой среде, поддерживается позитивный эмоциональный фон и психологическое равновесие, повышается толерантность к физическим нагрузкам, что приводит к улучшению качества жизни и снижению риска или степени инвалидизации.
Корректировка комплекса лечебной гимнастики, соблюдение последовательности освоения двигательных навыков и преемственность в реабилитации, формируют эргономичные (удобные) двигательные паттерны (модели) и статодинамические стереотипы максимально приближенные к физиологическим. Происходит адаптация пациента к окружающей социально-бытовой среде, поддерживается позитивный эмоциональный фон и психологическое равновесие, повышается толерантность к физическим нагрузкам, что приводит к улучшению качества жизни и снижению риска или степени инвалидизации.
